Més de 20 anys després de la publicació de l'informe To Err Is Human, els incidents de seguretat del pacient, i en particular els errors relacionats amb l'administració de medicaments, segueixen sent problemes actuals de la pràctica diària tot i els avenços en quant al coneixement i la implementació d'estratègies i pràctiques segures per prevenir-los. La seguretat del pacient va representar, en les darreres dècades, un eix prioritari per als sistemes de salut, donada la seva incidència en la reducció d'esdeveniments adversos i en la millora de la qualitat assistencial.

Un estudi realitzat a nivell d'Espanya, el 2005, va ser l' "Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización" (ENEAS), que va investigar la prevalença d'esdeveniments adversos en hospitals espanyols, incloses les causes i conseqüències d'aquests esdeveniments amb un enfoc particular en els errors de mediació. Aproximadament el 37% dels esdeveniments adversos detectats durant l'hospitalització estaven relacionats amb l'ús de medicaments, els quals, en un 34,8% dels casos, eren evitables. D'acord amb un informe recent, en els països membres de la Organització per a la Cooperació del Desenvolupament Econòmic (OCDE), un de cada deu ingressos hospitalaris està relacionat amb un esdeveniment advers vinculat a la medicació, un de cada cinc pacients experimenta danys associats amb els medicaments durant la seva estada hospitalària, i s'ha estimat que aquesta estada augmenta en dos dies.

Centrant-nos en l'àmbit de la medicació hospitalària, destaquen els medicaments d'alt risc (MAR), entre els quals es troba el clorur de potassi (KCl). Es tracta de fàrmacs que, quan s'utilitzen de forma incorrecta, presenten un risc significativament elevat de causar danys greus o inclús fatals als pacients. El terme no implica una major freqüència d'errors amb el medicament, sinó que les conseqüències dels mateixos son més greus.

El KCl és un fàrmac identificat com d'alt risc, ja que la confusió de l'ampolla amb altres medicaments ha produït l'administració inadvertida i casos de mort per parada cardíaca, essent una de les causes més freqüents d'esdeveniments adversos greus en hospitals. L'evidència demostra que l'adopció de protocols estandarditzats han sigut efectius per a reduir les conseqüències letals.

Perseguint una intervenció de millora en la seguretat del pacient, es va treballar i aprovar per Direcció el "Protocol per l'us segur del potassi intravenós" a la Fundació Salut Empordà. Per a tal fi, es van adquirir les solucions comercialitzades de KCl diluït que més s'adeqüen a les necessitats de l'hospital. Es van afegir les esmentades solucions al programa informàtic de prescripcions i es va crear un protocol per a la correcta prescripció i dispensació de les noves solucions. Es van realitzar sessions informatives per difondre el nou protocol, dirigides a metges i infermeres. Posteriorment, es van retirar les ampolles de KCl concentrat de les unitats d'hospitalització i es va deixar un petit estoc en les unitat amb necessitats especials d'administració de potassi (neonats, monitorització d'urgències, reanimació d'urgències i quiròfan).

L'estudi pretén realitzar una investigació per conèixer la taxa de compliment del nou protocol sobre la prescripció de les solucions diluïdes de KCl i el grau de satisfacció dels professionals amb el canvi realitzat.

Investigadora principal: Laura Congost Devesa

Investigadors col·laboradors: Montse Ibáñez, Ferran Bossacoma, Aurora Fontova, Adrián Nieto

Per a qualsevol dubte sobre el Protocol, podeu Contactar amb l'Institut de Recerca.